La complejidad de implantar procesos de retorno de experiencia

07.10.2020

De nuestra experiencia de trabajar con decenas de empresas en sus procesos de gestión de la seguridad, uno de las actividades más complejas de consolidar son los conocidos retornos de experiencia (en inglés ROE - Return of Experience o REX) o lessons learned. Aprender de la experiencia es una las herramientas más importantes para la gestión de la seguridad: Aprovechar todo lo aprendido en anteriores actividades de la empresa nos permite consolidar conocimientos, no cometer los errores del pasado y sobre todo, subir el "listón de nuestras actividades" a partir de una base por encima de lo que ya hicimos. Por tanto, como comentamos la retroalimentación de la experiencia operativa es una herramienta importante para gestión de la seguridad.

A un plano táctico, los procesos de retorno de experiencia trabajan en dos sentidos. El primero es aquel que al acabar como un proyecto, tarea o actividad, se buscan de la experiencia puntos de mejora, los cuales se utilizan como entradas al inicio de los siguientes proyectos o tareas. Por tanto, dentro de los cierres de proyecto o cierres de fase de proyecto, desarrollamos una actividad que nos servirá para realimentar nuestra base de datos de conocimientos para futuros proyectos, en forma de recomendaciones, nuevos requisitos de producto o nuevos requisitos de proceso.

El segundo proceso de retorno de experiencia funciona contra evento. Es decir, frente a un suceso asociado a un problema de seguridad, se activan un conjunto de procesos internos para evaluar qué ha pasado, con el objetivo de aprender y rectificar lo que se concluya.

La conocidas sesiones de lessons learned en cierres de proyecto, por ejemplo, son una oportunidad para el diálogo y aprendizaje colaborativo entre grupos de trabajo e incluso entre diferentes organizaciones.

Sin duda estos procesos de realimentación podemos considerar que "están afectador por barreras invisibles" que afectan a su implementación y recurrencia en las organizaciones: aprender de eventos, incidentes y accidentes no deseados no es tan trivial como a veces se piensa, sobre todo, si este aprendizaje debe tener un carácter a nivel organizacional.

Varios pasos deben desarrollarse correctamente para consolidar el aprendizaje de aquello que hicimos mal, y en cada uno de los pasos, acostumbran a aparecer obstáculos que tendrán un carácter técnico, organizativo o cultura. Lo que está claro, acorde a nuestra experiencia como consultores de seguridad, es que cada uno de los pasos debe hacerse correctamente y con rigor para asegurar un aprendizaje efectivo: Informe à Análisis à Planificación de acciones correctivas implementación de acciones correctivas (incluido el intercambio de información) à Monitorización de la efectividad de la mejora.

Cuando no solicitan ayuda como asesores externos en implantar este tipo de procesos en las organizaciones, vemos en muchas ocasiones lo que llamamos el "síntoma de falta de aprendizaje". Pasamos a ver a continuación algunas preguntas y soluciones que nos ayudarán identificar estos síntomas de falta de aprendizaje así como soluciones a la mejora de la implantación de procesos de retorno de experiencia.

El Retorno de la Experiencia - Uno de los procesos más importantes de los Sistemas de Gestion de la Seguridad
El Retorno de la Experiencia - Uno de los procesos más importantes de los Sistemas de Gestion de la Seguridad

1 - Encubrimiento o silenciamiento de sucesos

Como todos sabemos, en muchas ocasiones, muchos incidentes o cuasi accidentes no se informan, ya que se considera por alguna parte de la organización que no vale la pena el esfuerzo por no ser de su incumbencia, encubrir para evitar mayores investigaciones al respecto o por la creencia que la empresa no hace nunca nada respecto en cuestiones relacionadas con la seguridad. Claramente, cada vez que un incidente no es reportado, se pierde una oportunidad para aprender que quizás evite un accidente mañana. A parte de la oportunidad perdida, en muchas ocasiones, puede llevar a una confianza errónea en la seguridad del propio sistema y puede introducir sesgos en los informes de análisis de las tendencias positivas de la seguridad.

La resistencia al reporte de eventos se puede reducir con algunas técnicas:

  • Mediante la implementación de sistema de reporte automatizados. Por ejemplo, en el ferrocarril, las señales que se saltan en rojo pueden ser registradas automáticamente sin intervención humana como complemento a los informes escritos elaboradores por los propios maquinistas.
  • Eliminar en la organización la cultura de la culpabilidad. La cultura de la culpabilidad enfatiza demasiado la responsabilidad de la persona involucrada en el incidente en lugar de identificar factores causales relacionados con el sistema, la organización o el proceso de gestión que permitieron o alentaron el error. Frente a esto, se habla de la cultura justa, basada en una atmósfera de confianza en que se anima, e incluso se recompensa a las personas por proporcionar información esencial relacionada con la seguridad (incluido los errores propios cometidos).

2 - Análisis superficial del suceso

En muchas otras ocasiones nos encontramos en que los análisis de sucesos se detienen en causas y problemáticas superficiales, en lugar de factores subyacentes o organizacionales. Además, se simplifican los aprendizajes a varios niveles y, normalmente, las recomendaciones se limitan al responsable de la ejecución de la actividad peligrosa y, normalmente, con poca responsabilidad dentro de la empresa. Pocos veces, un directivo aparece como aquella personal a la que se le debe enviar una recomendación de mejora por un suceso relacionado con la seguridad. Frente a esto, recomendamos normalmente que, primeramente, las personas involucradas en los análisis de eventos sean profesionales con experiencia y "carácter senior", con formación y habilidad para detectar los factores causales reales y comprender las causas sistemáticas de fallos en sistemas complejos. También recomendamos, aplicar tiempos adecuados a los análisis evitando primar la productividad a la seguridad. Sin tiempo no es posible hacer análisis de detalle y profundidad. Finalmente avisamos del conocido "sesgo directivo" hacia arreglos técnicos más que organizacionales, restando a los directivos de la organización importancia a su responsabilidad en los incidentes, por lo que minimizan las contribuciones de la organización al evento y, por tanto, dejando por el camino mejoras en la organización que son de vital importancia para no incurrir en más sucesos relacionados con la seguridad.

También vemos que muchas empresas utilizan el término causa raíz y animan a los analistas a profundizar más allá de las causas inmediatas para encontrase dichas causas raíces, por ejemplo, utilizando el método 5W (los 5 porqués). Desde Leedeo creemos que este tipo a procedimientos asume un enfoque demasiado lineal y reduccionista de la causalidad que no siempre es aplicable a los sistema socio-técnicos complejos y los accidentes debido a causa sistémicas. En este sentido, nuestra recomendación es no aplicar fórmulas mágicas de estantería para simplificar un proceso que podemos considerar complejo. Por tanto, apostamos por buscar y comprender la estructura causal subyacente del incidente, identificando los factores contribuyentes que pueden ser numerosos y no siempre coinciden a una causalidad determinista estricta. En lugar de preguntarnos el porque ocurrió el evento no deseado, debemos preguntarnos como se desarrollan los eventos, es decir, que factores contribuyeron al evento.


3 - Egocentrismo corporativo. Yo soy diferente y mejor

El egocentrismo corporativo es otra de la barreras que identificamos en los procesos de retorno de la experiencia. En varios accidentes importantes, el hecho de no aprender de los incidentes y accidentes en otros lugares fue un factor que contribuó a la aparición de eventos graves. En general, es habitual la sensación del "eso no puede pasarnos a nosotros; nosotros somos diferentos y operarmos mucho mejor", los cuales también van muy relacionados con la reputación externa o el prestigio (por uno mismo, de los compañeros y de la propia empresa) en en sentido de "no se lava la ropa sucia en público". Cuando escuchemos frase como las siguientes, debemos (sintiéndolo mucho por el lector) ubicarlas en un plano de egocentrismo corporativo:

  • Nosotros trabajamos mejor que ellos
  • No estamos en la misma industria. Nuestra industria si es diferente a las otras
  • Nuestros procesos internos necesitan una verificación especial
  • Nunca antes hemos tenido un accidente
  • Tenemos nuestras propias reglas
  • Lo hemos hecho así los últimos 15 años y nunca hemos tenido un problema
  • Nosotros tenemos una cultura de la segurida mejor

Todos estas mentalidades egocentristas de la empresa, sin duda, dificultarán el aprendizaje dentro de la organización y de forma más o menos directa, de uso de lecciones aprendidas.


4 - Fomentar equipos comprometidos con la seguridad y la mejora continua

En general, debemos fomentar en nuestras organizaciones personas con actitud que desafíe el estado de la cuestión, con empleados atentos a las condiciones o actividades que pueden tener un efecto no deseado en la seguridad, ya que debemos entender que los accidentes a menudo son el resultado de una serie de decisiones y acciones que reflejan fallos en los supuestos, valores y creencias compartidas de la organización.

Recordemos que normalmente, la seguridad de los sistemas complejos está supervisada o asegurada por personas que controlan el correcto funcionamiento, detectan anomalías e intentan corregirlas. Si estos no están abiertos a nueva información que desafíe sus modelos mentales, el ciclo de aprendizaje no completará. Esto normalmente sucede por un personal operativo que esté demasiado ocupado o focalizado para reflexionar sobre los fundamentos que afectan a la seguridad; desconfianza del equipo que analiza sucesos: "son tecnócratas de la central que no tienen ni idea de como se trabaja aquí" y resistencia al cambio.

En relación a la actitud nos encontramos a lo que llamamos la amnesia corporativa: la gente olvida cosas y, por tanto, las organizaciones olvidan cosas. La subcontratación, mano de obra envejecida y la transferencia de conocimientos insuficientes de los trabajadores más experimentados ayudan a este proceso. Compensaremos todas estas situaciones con herramientas de gestión del conocimiento, formación adecuada de los relevos generacionales que suceden en la empresa.


5 - ¿Por qué las malas noticias no son entomadas correctamente dentro de una organización?

En general, aunque cueste de reconocerlo, las organizaciones acostumbran a no estar abiertas a las malas noticias y los portadores de informes negativos son señalados como compañeros que no juegan en equipo. Peor aún, en muchas ocasiones además, los portadores de las malas noticias son ignorados por su actitud negativa frente a las situaciones y actividades de la empresa.

Relacionado con este tema, debemos siempre contextualizar que en sistemas complejos, el límite entre operación segura e insegura es impreciso y fluctua en el tiempo. En efecto, las organizaciones están expuestas a fuerzas (internas y externas) en competencia que conducen a una deriva de las prácticas, actitudes y creencias de las personas en el tiempo. Por tanto, periódicamente las fuentes de peligro, los modelos y barreras de seguridad organizativas, deben debatirse, cuestionarse y, si es necesario, evolucionarlas. En general, la presencia de puntos de vista contradictorios sobre la seguridad debe verse como una fuente de enriquecimiento, más que como un problema que debe eliminarse.


6 - La ritualización y por tanto la banalización de los procesos de retorno de la experiencia

En Leedeo llamamos a la ritualización a un sentimiento dentro de la organización de que las que son correctamente cuando se siguen los procesos y protocolos marcados por la empresa al pie de la letra, sin cumplir el objetivo o significado de las mismas. Es decir, llevamos a cabo una reunión de lessons learned para cumplir el expediente y poder cerrar el proyecto, sin darle valor al proceso. Sin duda este tipo de clima organizacional no es propicio para el aprendizaje.


7 - Las mejoras y recomendaciones ni se implanta ni se evalúa su efectividad

En muchas ocasiones, las recomendaciones o acciones correctivas que derivan de los procesos de retorno de experiencia o lessons learned, no se implantan o su implementación es muy lenta. Normalmente esto sucede debido a un tema económico (presupuestario) o tiempo insuficiente para su implantación. Hablar de tiempo en una corporación al final no deja de ser un tema de priorización, por tanto, quizás debamos hablar de prioridades en vez de tiempo disponible para la implantación de acciones de mejora. También es relieve hablar de la complacencia de la dirección en materia de seguridad, priorizando la productividad a la seguridad y, sin duda de nuevo, de la resistencia al cambio.

Una vez implantadas, que como vemos no es nada fácil, debemos asegurarnos que la implementación de las recomendaciones solucionó realmente el problema subyacente. En este punto de nuevo, la sobre confianza de que todo aquello de hacemos es lo correcto, nos puede jugar una mala pasada. También puede ser importante en este aspecto, pensar si los indicadores que tenemos nos permiten medir aquello que queremos evaluar su efectividad. Quizás será necesario cambiar o evolucionar indicadores o cuadros de mando que permitan detectar aquello que causó una grieta en nuestros sistema de gestión de la seguridad.


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